“Equipoise” na radiologia intervencionista e outros métodos já consolidados. Neste texto você vai entender o que isto significa!
A Radiologia Intervencionista tem vivenciado avanços impressionantes ao longo das últimas décadas. No entanto, à medida que as técnicas evoluem e a curva de aprendizado se aprofunda, com um crescente número de radiologistas intervencionistas especializados, novos desafios nas indicações clínicas e na aprovação para realização destes tratamentos emergem.
Em pacientes oncológicos, muitos tratamentos executados pela Radiologia Intervencionista são baseados em estudos clínicos, sejam eles retrospectivos ou prospectivos. No entanto, a ausência de randomização e de grupos controle comparáveis nestes estudos diminui seu poder de evidência. Apesar dos resultados promissores que apresentam, não atingem o nível de confiabilidade dos estudos clínicos prospectivos randomizados e controlados. Isto acaba dificultando até a entrada destes procedimentos no Rol da ANS, responsável por regulamentar os tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No coração desta discussão, encontra-se o princípio da “equipoise”. “Equipoise” refere-se à genuína incerteza sobre qual intervenção terapêutica em um ensaio clínico é mais benéfica para o paciente. Este conceito nos lembra da necessidade de considerar e equilibrar opções terapêuticas na busca do melhor tratamento para o paciente individual. Portanto, dada a sua importância, está na hora de os métodos intervencionistas serem vistos em pé de igualdade com as terapias consideradas padrão ouro. “Equipoise” é um princípio ético para qualquer estudo clínico. É o direito a dúvida para duas ou mais alternativas que parecem ter resultados de certo modo semelhantes, baseado em informações e estudos de menor nível de evidência.
Mas quais são os temas que estão no conceito da “equipoise” na radiologia intervencionista?
Tumores renais T1a (menores que 4,0 cm ) tornaram-se um ponto focal no campo da Radiologia Intervencionista. Enquanto a cirurgia tem sido tradicionalmente o padrão ouro, técnicas de ablação (radiofrequência, microondas, crioablação) surgiram como opções menos invasivas. Ambas apresentam resultados excelentes, mas a real questão tornou-se identificar os melhores candidatos para cada abordagem. Além disso, o debate estende-se para além da eficácia do tratamento, abordando morbimortalidade e até considerações de custo.
Somente estudos clínicos prospectivos e randomizados podem nos ajudar a entender se realmente a ablação de pequenas lesões renais é não inferior ao tratamento por nefrectomia parcial cirúrgica. Tudo indica que ela é não inferior e com ganhos potenciais de redução de morbimortalidade relacionada ao procedimento, perda de função renal, tempo de estadia hospitalar e custo.
Para metástases hepáticas menores que 3,0 cm, o equilíbrio entre metastasectomias e técnicas ablativas tornou-se também um tópico de discussão. Ambas as abordagens têm seus méritos, e a escolha ideal muitas vezes se resume às especificidades do paciente e da lesão. Para este tema, em se tratando de metástases de tumores de intestino, tudo indica pelos resultados preliminares de um estudo acontecendo na Holanda ( COLLISION), este muito bem desenhado e obviamente randomizado e prospectivo, que também as ablações são não inferiores e com ganhos adicionais de redução complicações pós operatórias, quando comparadas com o tratamento cirúrgico.
O tratamento de lesões pulmonares é outro campo em que várias técnicas competem pelo status de melhor abordagem. Cirurgia, radiocirurgia e técnicas ablativas têm seus respectivos defensores, cada um com argumentos válidos baseados em eficácia, invasividade e recuperação. Mas como saber qual é a melhor técnica para determinada situação? Somente através de dados com maior nível de evidência vindos de estudos clínicos randomizados e controlados. Quando olhamos o que há de evidência na literatura para cada uma das técnicas uma coisa podemos concluir: não há como comparar os tratamentos porque os vieses são incontáveis! Por isso o tratamento de nódulos primários e secundários pulmonares se enquadram no termo “equipoise” em radiologia intervencionista.
Para navegar por este mar de incertezas, é imperativo que a comunidade médica faça um esforço para promover estudos clínicos randomizados prospectivos, na mesma intensidade com que já acontecem quando falamos de medicamentos. Esses estudos, com seleção de pacientes comparável, permitirão uma análise mais precisa das vantagens e desvantagens de cada técnica. Em meio à “equipoise”, nossa bússola deve ser sempre o bem-estar e a segurança do paciente.
O Brasil, com sua vasta diversidade de população com os desafios de acesso à saúde, tem um potencial imenso para sediar estudos clínicos em radiologia intervencionista, já que atualmente contamos com profissionais com muita experiência e tecnologia adequadas para a maioria dos procedimentos. Isto poderia nos colocar em um patamar mundial inimaginável de geradores que informações científicas de qualidade.
Acredito que esta questão já não é mais uma questão de ciência de saúde, mas de saúde pública, já que uma coisa é cada vez mais claro pra mim sobre a Radiologia Intervencionista: somos minimamente invasivos, altamente eficientes e geradores de economia para todo o sistema de saúde. E o mais importante é o principal beneficiado: o paciente!
Meu viés deste texto não é que sou Radiologista Intervencionista, mas sim minha paixão e empolgação por esta especialidade e o que conseguimos fazer em prol dos pacientes e do ecossistema de saúde!
Bom, agora você já sabe o que é “equipoise” na radiologia intervencionista!
Até breve,
Dr João Paulo Giacomini Bernardes
Radiologista Intervencionista em Brasília- DF
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12 de agosto de 2023
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Sobre o autor
Médico Radiologista Intervencionista em Brasília e Fundador da Doomina Health e Estudos Clínicos BR.
